Pflegeversicherung

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Pflegeversicherung

Wenn eine hauswirtschaftliche und pflegerische Versorgung eines Versicherungsnehmers notwendig ist und diese nachgewiesen worden ist, trägt die umlagefinanzierte Pflegeversicherung einen Anteil der Kosten. Die Versorgung des Versicherungsnehmers ist auf die stationäre und häusliche Pflege bezogen. Die Pflegekasse wird bei der Krankenkasse gegründet. Jeder gesetzlich versicherte, ist automatisch in der sozialen Pflegeversicherung, bei nicht vorhandener gesetzlicher Versicherung kann man sich in eine freiwillige Versicherung versichern lassen. Um Pflegeleistungen zu erhalten, muss ein Antrag gestellt werden. Ein weiterer Antrag muss erst dann wieder gestellt werden, wenn man in eine höhere Pflegestufe gestuft werden muss.

Nach dem Antrag auf Pflegeleistungen, wird von dem Medizinischen Dienst oder Sozialmedizinischem Dienst ein Gutachten erstellt, in dem der Grad der Pflegebedürftigkeit und der aufzubringende Pflegeaufwand ermittelt werden. Die private Pflegepflichtversicherung beauftragt einen Gutachter von der Medicproof GmbH, dessen Vorgehensweise dieselbe ist wie beim MDK und SMD. Die Leistungen der Pflegeversicherungen variieren je nach Einstufung der Pflegebedürftigkeit. Bei einer Pflegestufe I, ist eine erhebliche Pflegebedürftigkeit nachgewiesen, dessen Pflegeaufwand mindestens 90 Minuten am Tag beträgt. Die Einstufung in die Pflegestufe II setzt einen 180 Minuten langen Pflegeaufwand am Tag voraus so liegt eine schwere Pflegebedürftigkeit vor. Bei einer schwersten Pflegebedürftigkeit wird Pflegestufe III genehmigt, hier sollte der Pflegeaufwand mindestens 300 Minuten am Tag betragen. Einen Härtefall stufen Pflegekassen die Versicherungsnehmer ein, die die Pflegestufe III übersteigen, zudem werden hier zusätzliche Leistungen der Pflegesachleistungen dem Versicherungsnehmer zugesprochen. Die Leistungen die eine Pflegekasse dem Versicherungsnehmer zuspricht sind abhängig von den jeweiligen Leistungsgrundsätzen. Hier heißt es das die Rehabilitation vor einer Pflegeleistung und eine ambulante Pflege vor einer stationären Pflegeleistung steht.

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Pflegeversicherung

Die umlagefinanzierte Pflegeversicherung trägt einen Kostenanteil dann, wenn eine pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung bei dem jeweiligen Versicherungsnehmer nachgewiesen worden ist. Die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung bezieht sich auf die häusliche und stationäre Pflege des Versicherungsnehmers. Neben der Krankenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Berufsunfallversicherung und Rentenversicherung, ist sie die sogenannte fünfte Säule der Sozialversicherung. Getragen wird die Versicherung von den Pflegekassen, sie werden bei den Krankenkassen gegründet. Menschen die von Anfang an gesetzlich Krankenversichert sind, sind automatisch in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen. Wer nicht gesetzlich Krankenversichert ist, kann in eine freiwillige Versicherung aufgenommen werden. Wer Leistungen von dieser Versicherung erhalten möchte, muss einen Antrag stellen. Dies ist bei einem Erstantrag der Fall und bei einer anderen Einstufung der Pflegestufe.

Ist der Antrag gestellt wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, MDK, oder vom Sozialmedizinischem Dienst, SMD, ein Gutachten erstellt. Der MDK und SMD wird von den gesetzlichen Pflegekassen beauftragt. Das Gutachten soll den Grad der Pflegebedürftigkeit und den dazu gehörigen Pflegeaufwand ermitteln. Dieser Hausbesuch wird im Vorfeld angemeldet. Bei einem privaten Versicherten wird die Medicproof GmbH beauftragt, diese genauso handelt wie der MDK.

Bei der Pflegeversicherung wird in drei Pflegestufen unterteilt. Dementsprechend gelten für die pflegebedürftigen Personen unterschiedliche Leistungsansprüche.

- Bei der Pflegestufe I, ist eine erhebliche Pflegebedürftigkeit notwendig dessen Hilfe mindestens 90 Minuten am Tag in Anspruch nimmt.

- Bei Pflegestufe II, liegt eine schwere Pflegebedürftigkeit vor, die tägliche Pflegebedürftigkeit beträgt mindestens 180 Minuten

- Bei Pflegestufe III, ist eine schwerste Pflegebedürftigkeit vorhanden und die tägliche Hilfeleistung beträgt mindestens 300 Minuten Sollte die pflegerische Bedürftigkeit die Pflegestufe III übersteigen, werden die Pflegekassen einen sogenannten Härtefall daraus urteilen. Es werden weitere Leistungen im Rahmen einer Pflegesachleistung und vollstationären Pflege erteilt.

Die Leistungen die eine Pflegeversicherung übernimmt sind an den Leistungsgrundsätzen gebunden. Das heißt dass eine Rehabilitation vor einer Pflegeleistung steht und die ambulante Pflege vor der teilstationären und vollstationären Pflegeleistung steht.